Angelo Labate
Clinica Neurologica, Università “Magna Graecia”, Catanzaro

Si presenta il caso di una paziente femmina, studentessa universitaria, peso corporeo 55 Kg, familiarità positiva per epilessia: zia materna affetta da crisi tonico-cloniche generalizzate non meglio specificate. In anamnesi patologica remota, storia di due convulsioni febbrili semplici all’età di 2 anni. Nessun ulteriore episodio convulsivo e/o comorbidità da segnalare in anamnesi fino all’età di 16 anni, età alla quale iniziava a presentare, soprattutto nel periodo catameniale, svariati episodi di apparente perdita del contatto della durata di 1-2 minuti, preceduti da una “strana sensazione” di calore localizzata in epigastrio con successiva diffusione in direzione craniale (aura epigastrica ascendente), e caratterizzati da sguardo fisso nel vuoto, emissione di parole non intellegibili e automatismi buccali tipo masticazione. In una sola occasione avrebbe presentato, in coincidenza di una perdita eccessiva di sonno, una crisi con secondaria generalizzazione. A completamento del quadro clinico, la paziente riferiva la percezione di un forte senso di familiarità per alcuni avvenimenti del suo vivere quotidiano, che con frequenza plurisettimanale riteneva di aver già visto o vissuto (déjà-vu e déjà-vécu). Per tale motivo veniva indirizzata presso il nostro centro di epilessia dove eseguiva:

• Un esame elettroencefalografico (EEG) con privazione ipnica ed elettrodi supplementari T1-T2 che mostrava “presenza in veglia di anomalie epilettiformi intercritiche e di onde lente delta tipo TIRDA coinvolgenti la regione temporale di sinistra” (Fig. 1).
• Una risonanza magnetica encefalo ad alto campo (3 Tesla) con protocollo specifico per pazienti con epilessia (Labate A, 2006) che evidenziava “asimmetria degli ippocampi per lieve atrofia del sinistro che presenta moderata iperintensità in FLAIR, si associa ampliamento dimensionale del corno temporale adiacente” (Fig. 2 A,B,C,D,E) quadro suggestivo di una sclerosi ippocampale sinistra.

Alla luce di tali riscontri e dell’anamnesi patologica riferita, si poneva diagnosi di epilessia del lobo temporale mesiale con sclerosi ippocampale. Iniziava pertanto trattamento con levetiracetam (LEV) a dosaggio progressivo fino ad una dose di 2 gr/die con parziale controllo delle crisi, descritto in termini di lieve riduzione della frequenza delle crisi parziali semplici e complesse. Pertanto incrementava ulteriormente la dose fino ai 3 gr/die ma per il comparire di lievi effetti collaterali tipo facile irritabilità e sonnolenza la dose veniva riportata a 2 gr.

Le condizioni cliniche della paziente permanevano stabili per i successivi 3 anni.

La paziente si rivolgeva nuovamente alla nostra osservazione all’età di 19 anni, per la comparsa di 2 ulteriori recenti episodi verificatisi rispettivamente sul posto di lavoro e durante una festa in discoteca. Queste due crisi avevano destabilizzato notevolmente la qualità della vita della ragazza in particolare per il fatto che si fossero presentate entrambe in pubblico, sul posto di lavoro e da- vanti al proprio fidanzato. Entrambe le crisi erano caratterizzate da aura epigastrica e successivo irrigidimento diffuso, versione del capo e dei globi oculari verso destra, perdita del contatto con caduta a terra e scosse ai quattro arti, seguiti da confusione post-critica della durata di circa 30/40 minuti e spossatezza della durata di molte ore. Per il presentarsi di suddetta sintomatologia, al fine di migliorare il controllo delle crisi epilettiche, si impostava terapia in add-on con perampanel (PER), titolato fino a 4 mg/die. Numerose visite di follow-up, a 3-6-9 e 12 mesi di distanza dall’ultimo evento critico, indicavano la scomparsa degli episodi critici secondariamente generalizzati. Rimanevano sporadiche crisi parziali semplici senza perdita di coscienza come lievi aure epigastriche o déjà-vu e déjà-vécu, che occorrevano 1/2 volte al mese, esclusivamente nel periodo catameniale. Vale segnalare che tali rare crisi, dapprima neanche percepite come crisi epilettiche, non rappresentavano un problema per la paziente e non influivano in alcun modo nella sua vita da un punto di vista sociale. Da evidenziare, all’ultimo controllo elettrofisiologico, la scomparsa delle anomalie epilettiformi intercritiche all’EEG che mostrava attività cerebrale nella norma (Fig. 3 A,B).

I risultati presenti in letteratura riguardo l’utilizzo del PER come primo add-on, associati all’esperienza del nostro centro di epilessia in un’importante popolazione di pazienti con crisi parziali secondariamente generalizzate, ci hanno indotto nel caso descritto a scegliere PER come primo farmaco aggiuntivo. Inoltre, la possibilità di utilizzare un farmaco che anche a bassi dosaggi possa raggiungere una dose minima efficace in breve tempo, e con il vantaggio di una buona tollerabilità (vista la dose-dipendenza di molti degli EA), hanno rafforzato la nostra scelta. Nel caso specifico, la nostra paziente ha usufruito sia dei vantaggi clinici del farmaco sia della possibilità di un’unica somministrazione giornaliera, che rappresenta un grosso vantaggio per una giovane donna impegnata in attività lavorativa che la porta a stare a stretto contatto con il pubblico durante la giornata.